Константин Емешин о защите прав пациентов: как бороться с ситуацией, когда врач в сговоре с аптечным бизнесом навязывает пациенту ненужное дорогое лекарство?

Ряду актуальных проблем обеспечения и контроля качества медицинской помощи было посвящено выступление Конастантина Емешина, исполнительного секретаря Общественной палаты Алтайского края, руководителя отдела защиты прав пациентов АНО «Медицина и право», кандидатя медицинских наук на прошедшем 6 ноября заседании Координационного совета по обеспечению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Алтайском крае.

1. Прежде всего, самая свежая проблема контроля качества, которая вызвала обращение граждан в Общественную палату и общественные организации в последнюю неделю и связана она с выступлением премьер-министра Владимира Путина. А именно, Владимир Владимирович публично обозначил, то, что мы все прекрасно знаем и о чем постоянно умалчиваем — это факты сговора фармацевтов и врачей по выписыванию большого количества лекарств, причем лекарств более дорогостоящих в обмен на вознаграждение за каждый рецепт. Это явление еще один аспект обсуждаемой сегодня проблемы качества медицинской помощи. Естественно у пациентов возникли сомнения — а правильно ли назначены лекарства и не является ли выписанное лекарство наиболее дорогостоящим препаратом в ряду аналогов. Не назначает ли врач излишние анализы, производимые на платной основе. И вот здесь на вопросы пациентов кто-то должен отвечать. Вполне логично, что это также является составной частью обсуждаемого сегодня вневедомственного контроля качества в страховой медицинской организации.

Элемент контроля этого аспекта качества медицинской помощи имеет и важное деонтологическое значение, поскольку вызывают у пациентов сомнения — чем руководствуется врач? Мотивами сострадания и желания помочь больному? Или коммерческим интересом?

Хотелось бы добавить, что довольно часто пациенты обращаются в отдел защиты прав пациентов за консультацией — почему им не помогло то или иное назначение врача. А на поверку выходит — врач назначил дорогостоящую биодобавку Причем врач не просто прорекламировал устно, а дополнительно выписал пациенту рецепт в виде записки на бумажке и даже сообщил в какой аптеке их купить. Часты случаи, когда она сам достает это средство из стола и продает его больному. Естественно без каких-либо чеков. Причем во всех случаях проверки оказалось, что эти рецепты не нашли отражения в амбулаторной карте или истории болезни. И пациент не может доказать сам факт назначения и приобретения препарата. Единственно утешает, что в нашей практике не было случаев назначения препаратов принесших вред здоровью.

Вот почему на современном этапе вопрос категория «Качество» приобретает еще один необычный аспект — защитить не только здоровье пациента, но и его кошелек. Хотя по нашему мнению речь идет вообще о защите нравственности в отношениях врач-пациент.

2. Вопрос о стандартах медицинской помощи, протоколах ведения больных или использовании национальных руководств. Это вопрос, как все помнят, в Алтайском крае мы начали решать еще в 1984 году, когда край при активном участии сидящих в этом зале уважаемых врачей начал создавать первые в СССР медико-экономические стандарты (Приказ 600). С тех пор и на федеральном и региональном уровне постоянно идет разговор о необходимости их разработки и почему-то каждый раз все как будто начинается с начала. Однако действительно эта проблема опять требует новых решений. И это связано с тем, что в России в последние годы принципиально изменилось законодательство. Сегодня все выступающие, обсуждая проблему стандарта, размышляли в парадигме традиционного понимания вертикали власти, возлагая надежды на Минздрав или региональный орган власти. Однако правовая ситуация в России коренным образом изменилась — мы работаем в совершенно новом правовом поле — юридическое понятие «Стандарт» сегодня не реально для медицинских технологий. Закон предлагает один выход — создание САМОРЕГУЛИРУЕМЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ. Именно сами лечебные учреждения имеют право объединяться в такие саморегулируемые организации, где члены этих организаций сами добровольно принимают для себя правила и стандарты медицинских технологий, и критерии качества. Именно медицинское сообщество становится главным в разработке требований к медицинским технологиям, именно медицинское сообщество должно диктовать критерии качества. Здесь ведущую роль должны взять на себя общественные структуры — ассоциации врачей.

Мы инициировали среди частных медицинских организаций создание некоммерческой структуры — НП «МЕДСТАНДАРТ» и в рамках нее отработали пока только первый стандарт саморегулируемой организации — «Информированное добровольное согласие» на отдельные виды медицинских услуг.

Аналогичная работа должна охватить и муниципальные и краевые лечебные учреждения. Однако надо понимать, что на этом пути есть серьезный тормоз — это органы управления здравоохранением, которые не хотят признавать самостоятельность лечебных учреждений и право профессиональных коллективов самим диктовать технологии и критерии качества.

Вот почему в Общественной палате мы неоднократно призывали врачебное сообщество занять более принципиальную позицию в самоорганизации и взять на себя весь спектр профессиональных задач — регламентацию медицинских технологий, критериев качества вплоть до оценки профессиональных качеств врачей. Кстати, еще в 80-х годах крайздрав был довольно продвинут в решении этой проблемы: центр тяжести аттестации врачей был перемещен в научно-производственные Совета, в то время как сформированные чиновниками аттестационные комиссии, по сути, выполняли лишь кассационные и надзорные функции.

3. Третий аспект, обсуждаемый сегодня, вопрос о статусе ЭКСПЕРТА. Эта проблема стоит особенно остро при разрешении споров в суде. Еще 15 лет назад при создании Общества защиты прав пациентов нам удалось, обратившись к врачебным ассоциациям и мединституту сформировать реестр экспертов по всем разделам медицины. Этот реестр был передан в суды и в управление юстиции. И при рассмотрении спора в суде стороны выбирали того или иного эксперта из реестра. Однако в последние годы в судах сложилась порочная практика, когда у сторон нет выбора эксперта, а суд назначает экспертизу, направив дело в бюро судебно-медицинской экспертизы. А там считают судья, есть эксперты по всем разделам медицины. Это в корне не верно. Тем более что сама служба судебных медиков является ведомственной и поэтому она в принципе не может быть беспристрастной при оценке деятельности своих коллег врачей.

Иногда сложно бывает найти независимого эксперта, т.к. коллеги не хотят оценивать деятельность друг друга. Успешно решать эту проблему удается лишь, зная некоторые нюансы противоречий между различными сообществами врачей — между краевыми и муниципальными врачами, между врачами и работниками клинических кафедр медуниверситета. К сожалению, отсутствие средств у пациента резко ограничивает возможности привлечение иногородних экспертов.

Вот почему в рамках Общественной палаты мы наметили такой круглый стол, на котором планируем обсудить технологию формирования краевого реестра медицинских экспертов. Надеемся, что в решениях сегодняшнего Совета необходимость формирования краевого реестра медицинских экспертов также будет отражена.

При обсуждении вопроса экспертизы хотелось бы также отметить, что у нас в крае не реализовано право пациента на независимую экспертизу. Не случайно мы постоянно обсуждаем ведомственную и вневедомственную экспертизу, но вопрос о независимой экспертизе постоянно умалчиваем. А ведь реализовать эту норму требует Закон. Мы много раз предлагали решать ее путем выделение строки в бюджете ТФОМСа — средства на проведение независимой медицинской экспертизы. Поясню, что понимается по «независимой» экспертизой. Это, прежде всего выбор эксперта по желанию пациента. Однако в реальности мы понимаем, что этот выбор будет сделан компетентным представителем пациента. И здесь опять актуально решение проблемы формирования реестра экспертов. Представитель пациента и лечебного учреждения будут находить согласованное решение, выбрав из этого реестра согласованную кандидатуру эксперта, которому доверяют и медики и пациент.

4.И в заключение несколько примечаний к проблемам, обозначенным в ходе выступлений.

— При формировании всего комплекса проблем сгруппированных в понятие «Качество медицинской помощи» мы в Общественном Совете при Росздравнадзоре провели экспертизу всего правового поля и отметили, что есть «белые пятна», которые можно было бы решить путем принятия нормативных документов на уровне края. Предлагаем в перспективе эту тему обсудить и на настоящем Совете.

— Хотелось бы обратить внимание на то, что в крае не реализуются фундаментальные права застрахованных в системе ОМС — право пациента на выбор страховой медицинской организации и право пациента на выбор ЛПУ. Без реализации этого права нет конкурентного рынка медицинских услуг, а тем самым вопросы повышения качества медицинской помощи решаются только путем административных мер и призывов, что в условиях рыночной экономики явно не эффективно. Главное не просто провести экспертизу, приказать, или наказать, сколько сформировать такую систему здравоохранения, где мотивы действий каждого элемента системы медицинского страхования (начиная от органов управления и кончая самими пациентами) будут направлены на гарантию прав застрахованных, при условии достижения максимальной медицинской эффективности использования средств на здравоохранение.