История в роддоме № 1 Барнаула, где после введения глюкозы и магнезии один ребенок погиб и четверо оказались в реанимации, прогремела на всю страну. 7 июня этот вопрос был детально рассмотрен на видеоселекторном совещании Минздрава РФ с регионами, посвященном снижению младенческой и материнской смертности. Как отметила директор департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Елена Байбарина, медики слишком увлекаются инфузионной терапией, применяя ее гораздо чаще, чем нужно, и забывая, что это потенциально опасный метод лечения. Наглядно проиллюстрировать это взялась заведующая кафедрой неонатологии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова, профессор Марина Дегтярева:
— Передо мной была поставлена задача рассмотреть и проанализировать копии пяти историй болезни, представленных из родильного дома № 1 Барнаула. Это немного разные истории, но у них есть общие черты. Почти все дети были доношенными (только один родился на сроке беременности 37 недель, остальные — 38-41 неделя), и появились на свет с 4 по 8 апреля. Все они родились в состоянии, близком к удовлетворительному, оценка по школе Апгар на первой и пятой минутах жизни у них составляла от 6 — 7 баллов до 8 — 8 баллов (шкала предполагает суммарный анализ пяти критериев, каждый из которых оценивается от нуля до двух баллов. Результат оценки может быть в диапазоне от 0 до 10 — прим. ред. «БФ»). Ухудшение у всех наступило 10 апреля на фоне проводимой по разным показаниям инфузионной терапии.
Один ребенок погиб в возрасте 2 суток 11 часов. Особенно обидно, что это был ребенок от первой беременности 22-летней мамы, который родился доношенным (38 недель) с массой 3 кг 170 граммов и с оценкой по шкале Апгар 6 — 7 баллов. Выраженных факторов риска у женщины не наблюдалось, отмечался только легкой степени гестоз. Обращает на себя внимание и смена формулировки диагноза ребенка. В первые сутки ему ставят острую интранатальную гипоксию средней степени тяжести в связи с тугим обвитием пуповины, недостаточность мозгового кровообращения I-II степени, группу риска по родовой травме, анемии и гнойно-септическим заболеваниям. Тем не менее состояние его было достаточно стабильным. Отмечались только клинические признаки повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и петехиальные геморрагические элементы на коже головы. В связи с этим ребенку была назначена инфузионная терапия — «Глюкоза» с «Дициноном», и был введен «Викасол». Состояние ребенка на этом фоне стабилизировалось и было расценено как удовлетворительное, дальше он пребывал с мамой. При этом накануне гибели, после консилиума, ему ставится диагноз «анафилактическая реакция на введение препаратов», а посмертный диагноз — «респираторный дистресс-синдром», логика которого у доношенного ребенка не очень понятна. И нигде в заключительном диагнозе не звучит анафилактическая реакция на препараты. Все это вызывает вопросы...
Четверо детей были переведены в отделение реанимации. У двух из них показаниями к инфузионной терапии была избыточная потеря массы тела — от 8,5 % до 17 %. При этом отмечается, что дети активно употребляли материнское молоко, что говорит о возможности компенсации их водно-электролитного баланса другими методами. У двух других младенцев показаниями был рост уровня билирубина в сыворотке крови, тем не менее, он не был критическим. Общими рекомендациями здесь является нормализация питания и фототерапия, а эффективность инфузионной терапии в этом случае не доказана.
В тот роковой день, 10 апреля, состояние всех детей ухудшилось с общими клиническими проявлениями. На фоне инфузии глюкозы у них наблюдалось повышение температуры от 37,8 °С до 38,6 °С, учащенное сердцебиение и дыхание. Как описано в историях болезни, проводился совместный осмотр пациентов с заведующим отделением, с ведущими реаниматологами. Состояние было расценено как анафилактический шок. Для его преодоления вводились четыре препарата: 10 % -ый раствор глюкозы, магнезии сульфат, «Дицинон» и «Волювен» (плазмозамещающий раствор). К вечеру 10 апреля всем детям была назначена антибактериальная терапия в виде «Амоксиклава», поскольку не могли полностью исключить бактериальную инфекцию. Также всем детям вводился «Преднизалон», причем доза по сути была превышена от 8 до 12 раз!
Во-первых, во всем этом настораживает недостаточность показаний для первой инфузии. Во-вторых, вот такой «джентельменский» набор препаратов отражает, по-видимому, некий общий, стандартный подход к реанимационным мероприятиям. Надо быть максимально аккуратными при назначении инфузии и понимать, что даже раствор глюкозы не является безобидным, потому что там содержится не просто вода и глюкоза, а еще натрия хлорид, хлористо-водородная кислота... Надо быть внимательнее и при интерпретации полученных исследований: у всех детей идет расхождение в количестве тромбоцитов. Возможно, счетчик работает неправильно, и по-видимому по этим цифрам доктора необоснованно назначали «Децинон»... Еще одна врачебная проблема — почерк. В ряде случаев даже при знании контекста, терминологии и проблемы прочитать историю болезни было невозможно.
